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« #event.titre2# »

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#event.titre#

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#event.quand#
]*>", "", "ALL")#"> #replace("#REReplace("#REReplace("#event.lieu#","([[:space:]])http://([^[:space:]]+?)(\.*[[:space:]])","\1\2\3","ALL")#","([[:space:]])([A-Za-z0-9_\.\-]+@[A-Za-z0-9\.\-]+\.[A-Za-z]{2,})(\.*[[:space:]])","\1\2\3","ALL")#","#chr(13)##chr(10)#","
","all")#
]*>", "", "ALL")#">

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

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","all")#

checked>J'accepte ces conditions.

 
#event.identification_titre#Identification

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","all")#

#event.membre_no#Numéro de membre *: VérifierRechercher
#event.politesse#Salutation *: checked>Maître checked>Madame checked>Monsieur
#event.Prenom#Prénom *:
#event.nom#Nom de famille *:
#event.Fonction#Titre/Fonction *:
#event.societe#Société *:
#event.division#Division *:
#event.groupe1_titre#Groupe 1*
#event.groupe2_titre#Groupe 2*
#event.Adresse#Adresse *:
#event.ville#Ville *:
#event.province#Province/Territoire *:
#event.code_postal#Code postal *:
#event.pays#Pays *:
#event.telephone#Telephone *:
#event.telephonea#Téléphone 2 *:
#event.telecopieur#Télécopieur *:
#event.courriel#Courriel *:
#event.Web#Site Web *:
#event.vousrejoindre#Meilleur moment pour vous rejoindre :
#event.client#Type de partenaire :*
#output.client_liste#
checked>Oui checked>Non Pour favoriser le réseautage, j'accepte que l'information fournie ci-dessus soit inscrite dans la trousse remise aux personnes participantes.
Langues comprises et parlées : checked>français checked>anglais checked>les deux
checked> Restrictions alimentaires, veuillez spécifier :
checked> Allergies, veuillez spécifier :
checked> Mobilité réduite
Besoins spécifiques lors de votre séjour (s'adresse aux personnes ayant des besoins spéciaux)

 

#replace("#REReplace("#REReplace("#event.identification_bas_page#","([[:space:]])http://([^[:space:]]+?)(\.*[[:space:]])","\1\2\3","ALL")#","([[:space:]])([A-Za-z0-9_\.\-]+@[A-Za-z0-9\.\-]+\.[A-Za-z]{2,})(\.*[[:space:]])","\1\2\3","ALL")#","#chr(13)##chr(10)#","
","all")#

#event.hebergement_titre#Hébergement

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","all")#

Veuillez choisir une (1) seule option parmi les suivantes * :

checked>J'habite à moins de #event.chambrekm# km de l'événement, #getbaseinfo.societe# ne défrayera pas les frais d'hébergement.

checked>Je n'aurai pas besoin de chambre.

checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation double.
Je partagerai ma chambre avec (la personne identifiée doit être inscrite dans les 24 heures suivants la réception du présent formulaire)

checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation double et m'assigner un participant pour partager ma chambre :
    checked>Féminin checked> Masculin

checked>Veuillez me réserver une chambre en occupation simple à un tarif de 219 $.
(Lorsque coché, ce tarif s'ajoute automatiquement sur la facture du participant pour trois (3) nuitées)

Date d'arrivée à l'hôtel :
checked>#event.chambrejour1#
checked>#event.chambrejour2#
checked>#event.chambrejour3#
checked>#event.chambrejour4#
checked>#event.chambrejour5#
checked>#event.chambrejour6#
checked>#event.chambrejour7#

checked>Fumeur checked>Non-fumeur

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","all")#

checked>J'accepte ces conditions.

 
#event.inscription_titre#Inscription

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","all")#

checked>  Je désire m'inscrire
checked> Je participe pour la première fois
colspan="2" align="center">#event.cat1#]*>", "", "ALL")#"> colspan="2" align="center">#event.cat2#]*>", "", "ALL")#">
#event.periode1# #event.periode2# #event.periode3# #event.periode4#

#event.itemligne1#

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checked size="6" onclick="this.form.total.value=calculateTotal(this);">#event.p1_2# $

checked size="6" onclick="this.form.total.value=calculateTotal(this);">#event.p1_3# $

checked size="6" onclick="this.form.total.value=calculateTotal(this);">#event.p1_4# $

#event.itemligne2#

checked size="6" onclick="this.form.total.value=calculateTotal(this);">#event.p2_1# $

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#event.itemligne3#

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#event.itemligne4#

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#event.itemligne5#

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#event.itemligne6#

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checked size="6" onclick="this.form.total.value=calculateTotal(this);">#event.p6_4# $

COÛT DE L'INSCRIPTION  $

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","all")#

#event.accreditation_titre#

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","all")#

#event.accreditation_organisme#* :

Confirmation pour résolution :
checked>Résolution signée envoyée par télécopieur (fax)
checked>Résolution signée envoyée par courriel
checked>Résolution signée envoyée par la poste

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#event.supplement_titre#Inscription supplémentaire

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","all")#

Activités

Nb. de billets

Frais

Total
#event.item1#

X #event.prixunite1# $

 $
#event.item2#

X #event.prixunite2# $

 $

#event.item3#

X #event.prixunite3# $

 $

#event.item4#

X #event.prixunite4# $

 $

#event.item5#

X #event.prixunite5# $

 $

#event.item6#

X #event.prixunite6# $

 $

#event.item7#

X #event.prixunite7# $

 $

#event.item8#

X #event.prixunite8# $

 $

#event.item9#

X #event.prixunite9# $

 $

#event.item10#

X #event.prixunite10# $

 $

MONTANT ADDITIONNEL À PAYER :

 $

MONTANT TOTAL À PAYER :

 $

 Prénom et nom des invité(e)s

  1.
  2.
  3.
  4.
#event.ateliers_titre#

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","all")#

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#event.identification_titre#Repas

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","all")#

Veuillez s'il-vous-plaît, nous indiquer votre choix de menu.

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#event.deplacement_titre#Déplacement

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checked>Avion checked>Train checked>Autobus checked>Voiture

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checked>Je voyage seul en voiture

checked>Je fais du covoiturage
Je suis : checked>Conducteur checked>Passager

Nom du conducteur :

Dans le cas d'un conducteur seulement, indiquer le nom de tous les passagers :

  
  

    checked>J'utilise ma voiture checked>J'utilise une voiture louée

checked>J'aurai besoin d'un stationnement sur les lieux

Advenant un remboursement admissible, le chèque doit être libellé au nom de :

Adresse complète:

checked>Je ne désire pas être remboursé

 

Kilométrage :

KM aller-retour : km
(cette information est nécessaire pour déterminer le remboursement potentiel)


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checked>J'accepte ces conditions.

 
Restrictions
checked> Restrictions alimentaires, veuillez spécifier :
checked> Allergies, veuillez spécifier :
checked> Mobilité réduite
Besoins spécifiques lors de votre séjour (s'adresse aux personnes ayant des besoins spéciaux)
#event.autre_titre#Autre

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Mode de paiement
checked> Carte de crédit
checked> Chèque/Mandat

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Commentaires

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION

Montant facturé

Montant
#output.grandtotal#

Date de la demande

Paiement reçu
checked>Oui checked>Non

Montant

Date du paiement

Remboursement déplacement
checked>Oui checked>Non

Montant

Date de confirmation
Personne qui traite la demande

NIP
" size="15">

Modification

Langue de service désiré : Français checked>Oui checked>Anglais

Statut de l'inscription checked>En cours checked>Incomplet checked>Confirmé checked>Refusé

checked>Accréditation reçue

checked>Afficher cette note d'information dans le compte du participant
" size="15">

#event.bas_page#